Syok Obstetrik

SYOK OBSTETRIK

Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah ke dalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme.

Penyebab terjadinya syok dalam kebidanan yang terbanyak adalah perdarahan, kemudian neurologenik, kardiogenik, endotoksik/septic, anafilaktik, dan penyebab syok yang lain seperti emboli, komplikasi anastesi, dan kombinasi.

Gejala klinik syok pada umumnya sama yaitu tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah, pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak nafas, pengelihatan kabur, gelisah, dan akhirnya oliguria/anuria.

Komplikasi akibat penanganan yang tidak adekuat dapat menyebabkan asidosis metabolic akibat metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen. Hipoksia/iskemia yang lama pada hipofise dan ginjal dapat menyebabkan nekrosis hipofise dan gagal ginjal akut. Koangulasi intravaskular yang luas disebabkan oleh lepasnnya tromboplastin dari jaringan yang rusak. Kegagalan jantung akibat berkurangnya darah koroner. Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak adekuat lagi dan jika penyembuhan fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul.

Penanganan syok terdiri atas 3 garis utama, yaitu pengembalian fungsi sirkulasi darah,dan oksigenasi, eradikasi infeksi, serta koreksi cairan dan elektrolit. Akibat kematian ibu karena perdarahan dalam kebidanan dapat mencapai 13,4% di USA.

Jenis dan Etiologi

1.      Syok Hemoragik

Adalah suatu syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak. Akibat perdarahan pada kehamilan muda, misalnya abortus, kehamilan ektopik dan penyakit trofoblas (mola hidatidosa); perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, rupture uteri, dan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan laserasi jalan lahir.

2.      Syok Neurogenik

Yaitu syok yang akan terjadi karena rasa sakit yang berat disebabkan oleh kehamilan ektopik yang terganggu, solusio plasenta, persalinan dengan forceps atau persalinan letak sungsang di mana pembukaan serviks belum lengkap, versi dalam yang kasar, firasat/tindakan crede, ruptura uteri, inversio uteri yang akut, pengosongan uterus yang terlalu cepat (pecah ketuban pada polihidramnion), dan penurunan tekanan tiba-tiba daerah splanknik seperti pengangkatan tiba-tiba tumor ovarium yang sangat besar.

3.      Syok Kardiogenik

Yaitu syok yang terjadi karena kontraksi otot jantungyang tidak efektif yang disebabkan oleh infark otot jantung dan kegagalan jantung. Sering dijumpai pada penyakit-penyakit katup jantung.

4.      Syok Endotoksik/septic

merupakan suatu gangguan menyeluruh pembuluh darah disebabkan oleh lepasnya toksin. Penyebab utama  adalah infeksi bakteri gram nagatif. Sering dijumpai pada abortus septic, korioamnionitis, dan infeksi pascapersalinan.

5.      Syok Anafilatik

yaitu syok yang sering terjadi akibat alergi /hipersensitif terhadap obat-obatan.

Penyebab syok yang lain seperti emboli air ketuban, udara atau thrombus, komplikasi anastesi dan kombinasi seperti pada abortus inkompletus (hemoragik dan ensotoksin) dan kehamilan ektopik terganggu dan rupture uteri (hemoragik dan neurogenik).

Gejala Klinik Syok

Gejala klinik syok pada umumnya sama pada semua jenis syok antara lain tekanan darah menurun, nadi cepat, dan lemah akibat perdarahan. Jika terjadi vasokontriksi pembuluh darah kulit menjadi pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari kemudian diikuti sesak nafas, pengelihatan kabur, gelisah dan oligouria/anuria dan akhirnya dapat menyebabkan kematian ibu.

                                                                                                       

Penanganan Syok Dalam Kebidanan

Prinsip pertama dalam penanganan kedaruratan medic dalam kebidanan atau setiap kedaruratan adalah ABC yang terdiri atas menjaga saluran nafas (airway), pernafasan (Breathing), dan sirkulasi darah (Circulation). JIka situasi tersebut terjadi di luar Rumah Sakit, pasien harus dikirim ke rumah sakit dengan segera dan aman.

1. Syok Hemoragik

            Syok Hemoragik merupakan syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak yang dapat disebabkan oleh perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, dan rupture uteri, juga disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan seperti atonia dan laserasi serviks/vagina. gejala klinik syok hemoragik bergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi mulai dari yang ringan sampai berat seperti terlihat pada tabel berikut.

Klasifikasi Perdarahan

Kelas	Jumlah Perdarahan	Gejala Klinik
I	15% (Ringan)	Tekana darah dan nadi normal Tes Tilt (+)
II	20-25% (sedang)	Takikardi-Takipnea Tekanan nadi < 30 mmHg Tekanan darah sistolik rendah Pengisian  darah kapiler lambat
III	30-35% (Berat)	Kulit dingin, berkerut, pucat Tekanan darah sangat rendah Gelisah Oliguria (<30 ml/jam) Asidosis metabolic (pH < 7.5)
IV	40-45% (sangat berat)	Hipertensi berat Hanya nadi karotis yang teraba Syok ireversibel

Pada syok yang ringan gejala-gejala dan tanda tidak jelas, tetapi adanya syok yang ringan dapat diketahui dengan “tilt test” yaitu bila pasien didudukan terjadi hipotensi dan/atau takikardia, sedangkan dalam keadaan berbaring tekanan darah dan frekuensi nadi masih normal.

Fase Syok

Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa perdarahan 500-1000 ml pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-fase syok sebagai berikut.

1. Fase Kompensasi

·         Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital

·         gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea.

2. Fase Dekompensasi

·         Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau kurang karena factor-faktor yang ada

·         Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok diatas

·         Terapi yang adekuat pada fase ini adalah memperbaiki keadaan dengan cepat tanpa meninggalkan efek samping

3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian

        Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang lama dan kenatian jaringan dengan akibat berikut:

·         Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen

·         Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya menyebabkan penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya cairan ke dalam jaringan ekstravaskular

·         Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan lepasnya tromboplastin dari jaringan yang rusak

·         Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah koroner

·         Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak cukup adekuat lagi dan jika penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul

Penanganan

            Jika terjadi syok, tindakan yang harus segera dilakukan antara lain sebagai berikut:

1.      Cari dan hentikan segera penyebab perdarahan

2.      Bersihkan saluran napas dan beri oksigen atau pasang selang endotrakheal

3.      Naikkan kaki ke atas untuk meningkatkan aliran darah ke sirkulasi sentral

4.      Pasang 2 set infuse atau lebih untuk transfuse, cairan infuse dan obat-obat IV bagi pasien yang syok. Jika sulit mencari vena, lakukan/pasang kanul intrafemoral.

5.      Kembalikan volume darah dengan:

a.       Darah segar (whole blood) dengan cross-metched dari grup yang sama, kalau tidak tersedia berikan darah O sebagai life-saving

b.      Larutan kristaloid: seperti ringer laktat, larutan garam fisiologis atau glukosa 5%. Larutan-larutan ini mmempunyai waktu paruh (half life) yang pendek dan pemberian yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru

c.       Larutan koloid: dekstran 40 atau 70, fraksi protein plasma (plasma protein fraction), atau plasma segar

6.      Terapi obat-obatan

a.       Analgesik: morfin 10-15 mg IV jika ada rasa sakit, kerusakan jaringan atau gelisah

b.      Kortikosteroid: hidrokortison 1 g atau deksametason 20 mg IV pelan-pelan. Cara kerjanya masih kontroversial, dapat menurunkan resistensi perifer dan meningkatkan kerja jantung vdan meningkatkan perfusi jaringan

c.       Sodium bikarbonat: 100 mEq IV jika terdapat asidosis

d.      Vasopresor: untuk menaikkan tekanan darah dan mempertahankan perfusi renal.

·         Dopamin: 2,5 mg/kg/menit IV sebagai pilihan utama

·         Beta-adrenergik stimulant: isoprenalin 1 mg dalam 500 ml glukosa 5% IV infuse pelan-pelan

7.      Monitoring

a.       Central venous pressure (CVP): normal 10-12 cm air

b.      Nadi

c.       Tekanan darah

d.      Produksi urin

e.       Tekanan kaviler paru: normal 6-18 Torr

f.       Perbaikan klinik: pucat, sianosis, sesak, keringat dingin, dan kesadaran

Komplikasi

            Syok yang tidak dapat segera diatasi akan merusak jaringan di berbagai organ, sehingga dapat menjadi komplikasi-komlikasi seperti gagal ginjal akut, nekrosis hipofise, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Mortalitas

            Perdarahan 500 ml pada partus spontan dan 1000 ml pada seksio sesarea pada umumnya masih dapat ditoleransi. Perdarahan karena trauma dapat menyebabkan kematian ibu dalam kehamilan sebanyak 6-7% dan solusio plasenta 1-5%. Di USA perdarahan obstetric menyebabkan angka kematian ibu (AKI) sebanyak 13,4%.

Penanganan Syok Hemoragik Dalam Kebidanan

            Bila terjadi syok hemoragik dalam kebidanan, segera lakukan resusitasi, berikan oksigen, infuse cairan, dan transfuse darah dengan crossmatched.

            Diagnosis plasenta previa/solusio plasenta dapat dilakukan dengan bantuan USG. Selanjutnya atasi koagulopati  dan lakukan pengawasan janin dengan memonitor denyut jantung janin. Bila terjadi tanda-tanda hipoksia, segera lahirkan anak. Jika terjadi atonia uteri pasca persalinan segera lakukan masase uterus, berikan suntikan metil ergometrin (0,2 mg) IV dan oksitosin IV atau per infuse (20-40 U/I), dan bila gagal menghentikan perdarahan lanjutkan dengan ligasi a hipogastrika atau histerektomi bila anak sudah cukup. Kalau ada pengalaman dan tersedia peralatan dapat dilakukan embolisasi a.iliaka interna dengan bantuan transkateter. Semua laserasi yang ada sebelumnya harus dijahit. 

SYOK ENDOTOKSIK (SYOK SEPTIK)

Etiologi

            Syok septik dapat terjadi karena infeksi bakteri gram positif, virus, atau jamur. Kebanyakan syok septik karena bakteri gram positifgram negative : Escherichia coli, pseudomonas aeroginos, bacterioid, klebsiella species, dan serratia. Escherichia coli, pseudomonas aeroginos, bacterioid yang mengeluarkan endotoksin adalah fosfo-lipo-polisakarida yang lepas dari dinding sel yang mengalami lisis. Gambaran yang sama juga terjadi karena eksotoksin dari streptokokkus beta hemolitik, anareob, dan klostridia.

Patogenesis

            Mikroorganisme mengeluarkan endotoksin yang dapat mengaktifkan system komplemen dan sitokin, mengawali reaksi inflamasi. Sepsis menyebabkan vasodilatasi, tahanan perifer pembuluh darah menurun, dan hipotensi. Selanjutnya distribusi aliran darah kurang/jelek sehingga perfusi darah ke organ tidak adekuat menyebabkan kerusakan jaringan multiorgan dan kematian. Mediator inflamasi meningkatkan permeabilitas kapilar sehingga cairan keluar dari pembuluh darah, khusus pada parenkim paru akan menyebabkan edema pulmonum.

            Selama sepsis produksi surfaktan pneumosit akan terganggu yang menyebabkan alveolus kolaps dan mengakibatkan hipoksemia berat yang disebut acute respiratory distress syndrome (ARDS).

            Endotoksin lepas karena meningkatnya permeabilitas lisosomal dan sitotoksik. Selanjutnya dalam beberapa menit dapat terjadi stimulasi medula adrenal dan saraf simpatis serta konstriksi arteriol dan venul. Selanjutnya menyebabkan asidosis local yang dapat menyebabkan dilatasi arteriol, tetapi kontriksi venul dan jika berlanjut terus mengakibatkan pembendungan darah kapilar, perdarahan karena pembendungan pada gaster, hati, ginjal dan paru.

Penyebab Obstetrik pada Syok Septik

1.      Abortus septik

2.      Ketuban pecah yang lama/korioamnionitis

3.      Infeksi pascapersalinan  : manipulasi dan instrumentasi

4.      Trauma

5.      Sisa plasenta

6.      Sepsis puerperalis

7.      Pielonefritis akut

Faktor Resiko

1.      Ketuban pecah yang lama

2.      Sisa konsepsi yang tidak keluar

3.      Instrumentasi saluran urogenital

Gejala-Gejala Syok Septik

1.      Menggigil

2.      Hipotensi

3.      Gangguan mental

4.      Takikardi

5.      Takipnea

6.      Kulit merah

7.      Kulit dingin dan basah, bradikardi, dan sianosis (bila syok bertambah berat)

Gejala Klinis

Syok septik terjadi dalam 2 fase utama yaitu :

1.      Fase reversibel

a)      Fase panas

Gejalanya : hipotensi, takikardi, pireksia, dan menggigil, kulit kelihatan merah dan panas. Pasien masih sadar dan leukositosis terjadi dalam beberapa jam.

b)      Fase dingin

Gejalanya : kulit dingin, mengeriput, sianosis, purpura, jaundice, pnurunan kesadaran yang progresif, dan koma

2.      Fase ireversibel

Terjadi hipoksia sel yang berkepanjangan yang menyebabkan gejala asidosis metabolik, gagal ginjal akut, gagal jantung, edema pulmonum, gagal adrenal, dan kematian

Penanganan

1.      Penanganan Awal

Penanganan awal sangat penting untuk menyelamatkan jiwa pasien

a)      Nilai kegawatan dengan melakukan pemeriksaan tanda vital

b)      Cegah hipotermi dan miringkan kepala/tubuh pasien untuk mencegah aspirasi muntahan. Jangan berikan sesuatu melalui mulut untuk mencegah aspirasi

c)      Bebaskan jalan nafas dan berikan oksigen melalui selang atau masker dengan kecepatan 6 sampai 8 liter per menit.

d)     Tinggikan tungkai untuk mebantu beban kerja jantung. Bila setelah posisi tersebut ternyata pasien menjadi sesak atau mengalami oedem paru maka kembalikan tungkai pada posisi semula dan tinggikan tubuh atas untuk mengurangi tekanan hidrostatik paru.

Bila hingga langkah akhir tersebut diatas, ternyata tak tampak secara jelas perbaikan kondisi pasien atau minimnya ketersediaan pasokan cairan dan medikamentosa atau adanya gangguan fungsi peralatan yang dibutuhkan bagi upaya pertolongan lanjutan, sebaiknya pasien dipindahkan ke ruang perawatan intensif atau disiapkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

      Bila ternyata harus dirujuk, pastikan :

a)      Pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang apa yang terjadi

b)      Telah dibuatkan surat rujukan

c)      Ada petugas yang menemani dan keluarga sebagai pendonor darah

Bila setelah restorasi cairan masih belum terjadi perbaikan tanda vital, tambahkan obat vasoaktif (dopamine) dengan dosis awal 2,5μgram per kg/BB (dalam larutan gram isotonic). Naikkan perlahan-laha dosis tersebut hingga mendapatkan efek optimal (dosis maksimal 15 sampai 20 μgram/menit). Pertahankan pada dosis yang menunjukkan adanya perbaikan tanda vital. Hentikan dopamine apabila tanda vital mencapai nilai normal dan produksi utrine dalam batas normal.

EMBOLI AIR KETUBAN

Definisi

Masuknya cairan amnion ke dalam sirkulasi ibu menyebabkan kolaps pada ibu saat waktu persalinan dan hanya dapat dipastikan dengan autopsi.

Patologi

·         Kejadian lebih sering terjadi pada kontraksi uterus yang kuat dengan spontan atau induksi dan terjadi pada waktu ketuban pecah, serta terdapat pembuluh darah yang terbuka pada plasenta atau serviks.

·         Emboli mengalir ke pembuluh darah paru-paru dan akan menyebabkan kematian tiba-tiba atau syok tanpa adanya perdarahan dan akhirnya kematian (later death) karena DIC dan perdarahan postpartum.

Gejala Klinis

Kejadian ditandai dengan kolaps, sianosis, dan sesak nafas berat. Segera diikuti twitching, kejang dan gagal jantung kanan akut, dengan takikardia, edema paru, sputum berwarna kotor (frothy sputum). Jika tidak berakhir dengan kemtian, DIC akan terjadi dalam 1 jam dan menyebabkan perdarahan umum.

Pemeriksaan        

·         EKG : bukti dari adanya gagal jantung kanan

·         X-Ray : tidak ada tanda-tanda spesifik pada dada

·         Scanning paru : dengan teknetium-99m albumin menunjukkan defek perfusi

·         Tes Laboratorium : adanya DIC

Diagnosis Diferensial

·         Edema paru akut

·         Sindroma aspirasi paru (Mendelson)

·         Defek koagulasi yang lain

Pengobatan                                                         

Pengobatan segera termasuk sebagai berikut :

·         Oksigen : pasang selang endotrakeal dan ventilasi tekanan positif dilakukan karena pasien pada umumnya tidak sadar.

·         Aminofilin 0,5 g IV pelan-pelan untuk mengurangi bronkospasmus

·         Isoprenalin 0,1 g IV untuk meningkatkan aliran darah ke paru dan aktivitas jantung

·         Digoksin dan atropine : jika CVP meninggi dan secret paru yang berlebih

·         Hidrokortison 1 g IV diikuti dengan pemberian melalui infus pelan-pelan yang menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan perfusi jaringan

·         Larutan bikarbonat : jika ada asidosis respiratorik

·         Dekstran berat molekul rendah : menurunkan agregrasi trombosit dalam organ vital

·         Heparin : untuk pengobatan DIC jika tidakn ada perdarahan aktif

·         Persalinan pervaginam : lebih aman daripada seksio sesarea jika bayi belum lahir

SYOK KARDIOGENIK

Etiologi

Penyebab utamanya adalah penyakit pembuluh darah yang berat. Pada syok kardiogenik ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang cukup untuk kebutuhan jaringan. Sebagai kompensasi terjadi takikardia, tetapi hipervolemia dapat menyebabkan edema paru dan edema menyeluruh. Kekurangan oksigen dapat menyebabkan kerusakan sel, kegagalan multiorgan, dan kematian.

Tanda klinis

·         Dilatasi vena-vena di leher

·         Dispnea

·         Desah sistol dan diastole

·         Edema menyeluruh

Kardiomiopati

Kardiomiopati peripartum adalah kelainan idiopatik yang terjadi pada bulan terakhir kehamilan dan 6 bulan pascapersalinan. Faktor resiko antara lain : umur tua multiparitas, kehamilan kembar, dan preeklamsia. Semua gejala yang timbul menunjukkan gejala dan tanda kegagalan jantung kongestif. Pengobatan terdiri atas, pemberian diuretic, vasodilator, digoeksin, dan follow up yang ketat. Diagnosis dapat dilakukan dengan CT-scan pelvic. Pengobatan dilakukan dengan pemberian antibiotika spectrum kluas dan antikoagulasi standar.

Penyakit Arteri Koroner

Penyakit arteri koroner jatung pada reproduksi, tetapi infark miokard dapat terjadi karena stress hemodinamik yang berlebihan. Penanganannya sama antara pada kehamilan dengan bukan hamil. Gejala klinik termasuk angina, infark miokard, syok kardiogenik, dan kematian. Pada pascapersalinan terjadinya penyakit mungkin karena diseksi yang disebabkan oleh degenerasi kolagen dan stress saat persalinan. Pengobatan disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

Cardiac Arrest (Henti Jantung)

Definisi                                  

Henti jantung adalah suatu keadaan kolaps sirkulasi yang tiba-tiba karena kegagalan jantung untuk memompakan darah secara adekuat.

Ada beberapa tipe henti jantung:

·         Asistol: berhentinya aktivitas mekanik atau elektrik jantung

·         Aktivitas yang cepat dan tidak efektif dari jantung: takikardia dan fibrilasi ventrikel

·         Aktivitas yang lambat dan tidak efektif: brakikardia dan heart block total.

Dalam praktik hampir seluruhnya henti jantung terjadi karena asistol dan fibrilasi ventrikel.

Penyebab

Setiap syok obstetrik akan berakhir dengan syok kardiogenik, penyebab yang paling sering adalah:

·         Perdarahan berat

·         Hipoksia karena eklampsia atau anesthesia

·         Sindrom mendelson: aspirasi lambung dengan pneumonitis

·         Emboli dengan segala penyebabnya

Diagnosis/gejala-gejala

Kolaps yang tiba-tiba dari system sirkulasi disertai dengan kehilangan kesadaran, nadi tidak teraba (karotis maupun femur), apneu dan sianosis dan dilatasi pupil yang menetap. Segala usaha untuk auskultasi jantung, untuk monitor tekanan darah atau EKG adalah usaha yang sia-sia kecuali memang sudah dimonitor pada waktu operasi.

Penanganan/Pengelolaan

Uluran tangan sangat dibutuhkan untuk menyelamatkan pasien. Letakkan pasien dalam posisi dorsal (terlentang) di atas lantai yang keras. Dengan satu ibu jari satu tangan yang tertutup di atas sternum cukup untuk memperbaiki keadaan, kemudian dilanjutkan dengan: tindakan/langkah ABCDEF

·         A-Airway

-          Bersihkan jalan nafas dari muntah, darah, gigi, benda asing dan lain-lain

-          Pertahankan jalan nafas dengan jalan:

o   Menarik mandibula dan lidah

o   Pasang airway

o   Intubasi endotrakeal secepat mungkin

·         B-Breathing

Lakukan salah satu dari tindakan berikut:

-          Respirasi mulut ke mulut

-          Pasang sungkup dan ambubag (balon resusitasi) dengan oksigen 100%

-          Pasang pipa endotrakeal dan lakukan ventilasi tyekanan positif yang intermiten

·         C-Cardiac Massage

-          Dengan meletakkan kedua pergelangan tangan di atas sternum, lengan dalam keadaan lurus (ekstensi) berikan tekanan dengan seluruh berat badanke atas sternum.

-          Lakukan sampai pembuluh darah femoral dan carotid dapat dipalpasi

-          Tekanan yang optimal 60 x/menit dengan pernafasan buatan 15x atau 4:1

·         D-Drip ang drugs

-          Berkan larutan Sodium bikarbonan 8,4 untuk mengatasi asidosis metabolic

-          Berikan dosis awal 100 ml dan selanjutnya 10 ml tiap menit selama sirkulasi belum adekuat.

-          Cardiac Stimulants (inotropic drug): dapat diberkan IV atau intrakardiak

o   Adrenalin 0,5-1,0 mg

o   Atropin 0,6 mg

o   Dopamin 100 mg dalam 500 ml larutan

o   Kalsium kloride 10% larutan

·         E-Elektokardiogram

Untuk menentukan keberhasilan penanganan dan respon terapi

·         Fibrillation treatment

Lakukan defibrilisasi langsung (direct current)

Daftar Pustaka

Prawirohardjo, Sarwono. 2009, Ilmu Kebidanan, Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Buku Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar Tahun 2008